Chapitre 3 : L'osmose

Pression oncotique et équilibre de Starling

Le secteur interstitiel contient peu de protéines et ne développe donc pas de pression oncotique. Il y a donc une tendance à voir passer le plasma du secteur interstitiel vers le secteur vasculaire. Or, dans les capillaires du coté artériel, la pression hydrostatique est supérieure à la pression oncotique. Celle-ci compense donc le flux d'origine oncotique et il entraîne même un flux net d'eau et de microélectrolyses du capillaire dans le milieu interstitiel. C'est le phénomène d'osmose inverse, ou d'ultrafiltration. Pour se convaincre de son existence, on peut imaginer l'osmomètre dans lequel on verse de l'eau par le compartiment contenant la solution : l'eau monte dans le tube et la pression hydrostatique fait renverser le flux d'osmose pour rester à l'équilibre. Dans les capillaires veineux, la pression hydrostatique est inférieure à la pression oncotique et le flux résultant s'inverse par rapport au versant artériel. Sur un plan global, ces deux flux s'équilibrent dans le temps : le volume interstitiel reste constant mais avec un renouvellement permanent. Ce phénomène physico-chimique, portant sur l'eau, contribue aux échanges des petites molécules entre les secteurs corporels par convection à travers les membranes.

Figure 2 : phénomène d'osmose inverse

Normalement, les chiffres de pression sont de cet ordre :

Pa = 32 mmHg & Πa = 25 mmHg

Pv = 18 mmHg & Πv = 25 mmHg

On constate que les gradients de pression qui déterminent les flux sont identiques, c'est à dire que la pression de filtration, Pf = Pa - Π, est égale à la pression de résorption, Pr = Π - Pv. Cet état s'appelle équilibre de Starling.

Il peut être perturbé lorsque la concentration de protéines diminue, on a alors une baisse de la pression oncotique. Si, par exemple, Π passe de 25 à 21 mmHg, Pf augmente (9 mmHg) et Pr diminue (3 mmHg), l'équilibre Pf = Pr est rompu et Pf > Pr, entrainant une accumulation d'eau dans le secteur interstitiel (œdème). La baisse anormale de la pression oncotique Π peut être causée par :

- carence d'apport (famine),

- excès d'élimination (urinaire dans le syndrome néphrotique),

- défaut de synthèse (insuffisance hépatique, cirrhose).

L'équilibre peut être rompu par une augmentation de la pression veineuse. Si, par exemple, Pv passe de 18 à 22 mmHg, Pf reste inchangée tandis que Pr diminue (3 mmHg), on se retrouve dans la situation précédente où Pf > Pr.

On observe cette situation en cas d'obstacle à la circulation veineuse :

- compression veineuse par une tumeur,

- obstruction de la veine par un caillot de phlébite,

- insuffisance cardiaque (cœur droit, œdème hépatique ; cœur gauche, œdème pulmonaire).

En théorie, il serait nécessaire de considérer les variations de Pa. Le cas de l'abaissement est rencontré dans l'insuffisance cardiaque ; on observe alors un blocage de la pompe cardiaque qui entraine en amont une augmentation de la pression veineuse et c'est ce paramètre qui prime (œdèmes). A l'inverse, la pression artérielle peut augmenter (HTA) mais ce phénomène se déroule essentiellement au niveau des grosses et moyennes artères et ne parvient au niveau capillaire qu'à un stade très avancé de la pathologie.

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